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性別
男性女性
生年月日
—以下から選択してください—明治大正昭和平成 年
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住所
現在の生活状態
一人暮らし夫婦世帯子と同居病院老健その他
居宅支援事業所名
利用料金など経費支払者
全額本人一部縁故者全額縁故者
疾病・持病
要介護認定
自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
身体状況
歩行問題ない良好普通不安不可 食事問題ない良好普通不安不可 入浴問題ない良好普通不安不可 トイレ問題ない良好普通不安不可 着替え問題ない良好普通不安不可 清掃問題ない良好普通不安不可 視力問題ない良好普通不安不可 聴力問題ない良好普通不安不可
現在利用中の介護サービス
訪問介護通所介護訪問看護福祉用具貸代・購入その他
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